Formulir Pendaftaran Pasien Baru
Perhatian: Harap mengisi formulir ini dengan lengkap dan jelas
Pemerintah Kabupaten Solok
Rumah Sakit Umum Daerah Arosuka
Identitas Pasien
Nama Pasien
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Alamat
RT
RW
Provinsi
Kota/Kabupaten
Kecamatan
Kelurahan
No. Telepon
Kode Pos
Agama
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Penanggung Jawab Pasien
Hubungan Dengan Pasien
Nama Penanggung Jawab
Pendidikan Penanggung Jawab
Pekerjaan Penanggung Jawab